讓病人「敢」出院－出院準備服務

由於人口老化、少子化與社會經濟問題，現今住院病人在出院後，失能者常因面臨主要照顧者老化導致無能力照顧，或年輕照顧者無法全日照顧等狀況，對於出院時立即銜接長期照顧資源的需求上升。

病人入院後即進行需求評估，由出院準備服務專業團隊、病人、家屬的共同合作，統合醫療照護及社會資源，為病人出院後的照護做連續性的準備，以確保其出院後的持續性照顧，並提昇病人自我照顧及家屬的協助照護能力。

因此，藉由縣市政府照管中心連結醫院出院準備服務的專業醫療團隊共同評估病人身體、經濟、心理或情緒上的照護需求，如有長照需求的服務對象，出院前即完成評估並取得長照服務，評估結果無縫接軌，協助民眾及時獲得所需服務資源，使病人及其家屬獲得完整性及持續性的長照服務。

出院準備服務

病人在住院的過程中，經醫療專業團隊評估，考慮其病情穩定後的後續照顧需求，透過醫療團隊各專業人員、病人及家屬的共同參與、合作，整合運用相關醫療及社會資源，提供適當的照護技巧或輔具、資源等服務，解決病人出院後可能會遇到的問題，讓其可以順利地從醫院回到家中或轉介至其他照護機構，且出院後透過社區資源的協調與聯繫，以確保病人後續性、就近性、完整性的照顧，減輕照顧者的負擔，以降低出院後徬徨無助與害怕。

出院準備服務是讓病人「敢」出院，而不是在「趕」病人出院！

出院準備團隊成員

醫師、護理人員、營養師、藥師、社工師、居家護理師及治療師

圖 / 牙驛通

認識出院準備團隊：個管師、居家護理師、職能治療師、呼吸治療師、語言治療師

出院準備服務的好處

對病人而言：確保出院後得到持續性照顧，減少不必要的住院時間、節省住院費用，學習自我照顧的技巧，即時回到熟悉的生活環境中調養，提昇生活品質。

對家屬而言：瞭解病人健康狀況與目前照護需求，學習及參與照護知能、技術，增加互動，並藉由全民健保居家護理費用給付，減輕因家人生病帶來的經濟負擔。

對家庭而言：節省住院費用，出院後轉介居家護理，可獲得後續照護，提升家庭生活品質。

對社會而言：使醫療資源有效運用。

服務內容

與家屬共同討論協助設計以『病人為中心』合適的出院後續照顧計畫，提供疾病診治、身心照顧、疾病衛教與照護技能指導，整合病人出院後適宜的照顧方式

依病人及家屬需求，提供醫院內相關專業轉介。如：如營養師、藥師、社工師、呼吸治療師、物理治療師等

協助安排後續照護機構轉介，如：居家護理、長期照護管理中心、護理之家、養護機構、社會局身心障礙者通報、生涯轉銜暨個案管理服務中心等

提供社會福利資源諮詢 (福利諮詢、申請補助等) 協調家庭問題、各項輔具申請及租借之相關資訊、提供長照2.0資源諮詢及轉介申請

出院後定期電話追蹤、關懷、瞭解病人適應情形，提供適時諮詢服務。

提供居家護理，繼續追蹤關懷與醫療諮詢，以促進病人持續性照顧品質。

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